Bienvenido al servicio de Solicitud de REVISIONES y PRUEBAS solicitadas por su Especialista.

La Fundación Jiménez Díaz pone a su disposición este servicio, que le permite solicitar o modificar sus citas de pruebas y consultas de revisión, previa cumplimentación de este cuestionario.
DATOS PERSONALES
*Nombre:  
*Primer Apellido:  
Segundo Apellido:
*Fecha Nacimiento:
(dd/mm/yyyy)    
**Nº Historia Clínica:
**DNI/NIE: **CIP: (Para CIP fíjese en la imagen.)
**Debe cumplimentar al menos uno de los tres datos. Preferiblemente Nº Historia clínica.
Imagen de tarjeta sanitaria señalando el CIP
**Tlf. Fijo: **Tlf. Móvil:
**Debe cumplimentar al menos uno de los 2 teléfonos.
*E-MAIL: (xxxx@xxxx.xx)    
DATOS SOLICITUD
*Servicio para el cual se solicita:  
*Motivo por el cual se solicita:  
Observaciones:
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